陕西省老医协生殖医学医院为了提高护理服务质量，减少不良护理事件数量，近日，护理部与医务部、院长办公室、药学科、不良护理事件专题组联合召开不良护理事件分析研讨会，结合典型临床案例进行分析整改。院长出席了会议。

会上，护理部护理安全（不良）事件管理专员对今年上半年患者跌倒的不良事件进行了数据分析报告，梳理了几起与临床用药、病情观察、精神评价等相关的典型案例，并逐一报告了过程和原因。

护理部主任表示，经过护理部的仔细分析，经常发生的跌倒、坠床事件不是单方面的护理问题，而是多方面、多层次的问题。本次多学科不良事件联合分析研讨会旨在从护理、诊断和治疗、评估等方面共同分析不良事件的原因，纠正存在的问题，保护患者安全，减少类似不良事件的发生。

主任对这一不良事件的讨论深有感触。她认为护理部门的分析非常透彻，并且得到了认可。她说，仅仅依靠护理难以解决跌倒、坠床的发生。在护理部门分享的大多数病例中，医疗评估不足，在诊断和治疗过程中缺乏避免危险因素的意识。例如，在一个病例中，病程记录了患者的清醒。事实上，患者应该有认知障碍。这两个概念完全不同，包括阿尔茨海默病患者。现在，一些医生只关注本科患者的疾病，往往忽视患者的精神和心理评估。临床医生在收集病史时应注意。

临床心理学专家表示，精神药物的使用必须合理化，分析药物的治疗和副作用，权衡利弊，然后有选择地应用。建议对患者进行风险评分，高危患者应密切关注并安排家属进行陪伴。

药学科主任建议对有影响力的药物进行分类，并制定目录，以方便临床使用，保护患者用药安全。药学部将协助参与此类患者的管理，提高此类患者的安全性。

院长总结了他的演讲。他说，护理部门非常重视患者跌倒、坠床等不良事件，及时地将其作为不良事件进行护理。跌倒和坠床是患者在医院意外受伤的重要原因。各部门必须重视预防这一问题。院长强调：一是要增强评价意识，提高评价能力，提前对高危患者进行预警。二是研究镇静药的药理作用和副作用，正确使用镇静药，避免因不当使用镇静药而造成的风险。第三，规范护送：为了患者的安全，需要护送的患者应由医务人员进行评估。